Τί είναι το φύμα του Vater?
Το φύμα Vater είναι η ανατομική περιοχή η οποία βρίσκεται στην δεύτερη μοίρα του δωδεκαδάκτυλου και δημιουργείται από την κοινή εκβολή του χοληδόχου πόρου -που προέρχεται απο το ήπαρ, και και του παγκρεατικού πόρου- που προέρχεται από το πάγκρεας. Ο χοληδόχος πόρος αποτελεί τον αγωγό μέσω του οποίου η χολή που παράγεται στο ήπαρ παροχετεύεται στο λεπτό έντερο ενώ ο παγκρεατικός πόρος μεταφέρει τα παγκρεατικά ένζυμα από το πάγκρεας επίσης στο λεπτό έντερο. Οι δύο αυτοί αγωγοί λίγο πριν την εκβολή τους στο δωδεκαδάκτυλο συνενώνονται σε μια περιοχή του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου που ονομάζεται φύμα του Vater.
Τα νεοπλάσματα που αφορούν την περιοχή του φύματος του Vater μπορεί να είναι καλοήθη ή κακοήθη. Aποτελούν σπάνιες καταστάσεις, που αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 0,5% όλων των γαστρεντερικών νεοπλασμάτων, αλλά η συχνότητά τους αυξήθηκε τα τελευταία χρόνια λόγω των βελτιωμένων διαγνωστικών ενδοσκοπικών και ακτινολογικών μεθόδων που χρησιμοποιούνται. Αν και μπορεί να είναι καλοήθεις , περισσότερο από το 95% είναι αδενώματα και οι υπόλοιπες περιπτώσεις είναι κακοήθεις καταστάσεις .
Εάν είναι σποραδικά, τα νεοπλάσματα του φύματος συχνά διαγιγνώσκονται τυχαία κατά τη διάρκεια της έκτης ή έβδομης δεκαετίας της ζωής σε γαστροσκόπηση ή απεικόνιση με αξονική τομογραφία ή μαγνητική που πραγματοποιήθηκε για άλλο λόγο.
Παρ ‘όλα αυτά, μπορούν να εμφανιστουν με συμπτώματα που οφείλονται στην παρουσία του νεοπλάσματος που συμπιέζει και εμποδίζει τη ροή της χολής απο το χοληφόρο σύστημα και τη ροή των πάγκρεατικών υγρών στο 12δάκτυλο.
Η παρουσία των παραπάνω όγκων στην περιοχή του φύματος του Vater , απαιτεί στις περισσότερες περιπτώσεις την αφαιρεση τους. Η ηλικία, οι συννοσηρότητα, το αναμενόμενο προσδόκιμο επιβίωσης, η σταδιοποίηση του όγκου και οι κίνδυνοι που σχετίζονται με τη διαδικασία αφαίρεσης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη σε μια εξατομικευμένη προσέγγιση έτσι ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα για τον ασθενή.
Οι τεχνικές αφαίρεσης των παραπάνω όγκων περιλαμβάνουν ενδοσκοπικές και χειρουργικές τεχνικές.
Διάγνωση και σταδιοποίηση
Η σωστη προεγχειρητική διάγνωση και σταδιοποίηση των παραπάνων βλεννογονικών αλλοιώσεων είναι ζωτικής σημασίας για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης και την εφαρμογή της καλύτερης θεραπευτικής στρατηγικής .Σημαντικό ρόλο παίζουν η ενδοσκοπική απεικόνιση, ο ιστολογικός τύπος , η σταδιοποίηση με τη χρήση του ενδοσκοπικού υπερήχου και η ERCP .
Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος (ΕUS) έχει τη μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα απ’οτι άλλες απεικονιστικές μέθοδοι (CT, MRI) για την ανίχνευση μικρών όγκων στην περιόχη του φυματος. Με τη βοήθεια του EUS μπορεί να διαγνωσθει ενα διηθητικό καρκίνωμα το οποίο δεν μπορεί να ανιχνευτεί με άλλες απεικονιστικές μεθόδους. Μπορεί να αξιολογήσει τη σχέση του όγκου με παρακέιμενες ανατομικες δομές , να εντοπίσει την ακριβή έκταση και τη διήθηση -επέκταση του όγκου εντός των χοληφόρων αγγείων ή του παγκρεατικού πόρου, και να ανιχνεύσει παθολογικά διογκωμένους περιοχικούς λεμφαδένες. Με βάση τα παραπάνω στοιχεία, μπορούν να δωθούν σημαντικές πληροφορίες, και να βοηθήσει ιδιαίτερα στην απόφαση του συμβουλίου των θεραπόντων ιατρών για τον τρόπο αντιμετώπισης των όγκων στην περιοχή του φύματος
Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι κυρίως χρήσιμες για την ανίχνευση των απομακρυσμένων μεταστάσεων.
Για τη διενέργεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης της βλάβης πρέπει να πληρούνται κάποια συγκεκριμένα ενδοσκοπικά κριτήρα.:
1)ενδοσκοπικά καλοήθη χαρακτηριστικά,
2)καλοήθη ιστολογία και ενδοαυλική επέκταση <1cm εντός του κοινού χοληδόχου πόρου ή του παγκρεατικού πόρου
3)ο μεγάλο μέγεθος του αδενώματος από μόνο του δεν αποτρέπει σε όλες τις περιπτώσεις τη δυνατότητα ενδοσκοπικής εκτομής.
Οι βλάβες που δεν ικανοποιούν αυτές τις παραμέτρους, όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις αποδεδειγμένης ή υποψίας κακοήθειας απαιτούν τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου.
Η ενδοσκοπική τεχνική της αφαίρεσης όγκων απο την περιοχή του φύματος ακολουθει τις βασικές αρχές της πολυπεκτομής με βρόχο. Κάποιες τεχνικές ιδιαιτερότητες, όπως η χρηση δωδεκαδακτυλοσκοπίου , το ιδιαίτερο λέπτο τοίχωμα στην περιοχή του 12δακτύλου και η συνάφεια του φύματος με ιδιαίτερα ευαίσθητες δόμες όπως ο κοινός χοληδόχος πόρος και ο παγκρεατικός πόρος πρέπει να λαμβάνονται πάντα υπόψη.
Η διενέργεια ERCP μετά την αφαιρέση του όγκου με τοποθέτηση μιας παγκρεατικής ενδοπρόθεσης εντός του παγκρεατικού πόρου , θεωρείται στην πλειονότητα των περιπτώσεων αναγκαία. Η ιστολογική εξέταση του παρασκευάσματος παίζει σημαντικό ρόλο στην τελική σταδιοποίηση και στην περαιτέρω παρακολούθηση και θεραπεία.