Τί είναι χολολιθίαση ή κοινώς πέτρες στη χοληδόχο κύστη…
Οι χολόλιθοι -ή κοινώς πέτρες στη χοληδόχο κύστη είναι συλλογές κρυστάλλων στη χοληδόχο κύστη. Αποτελούνται είτε κυρίως από χοληστερόλη (πέτρες χοληστερόλης) είτε από χολερυθρίνη. Οι πέτρες χοληστερόλης είναι οι πιο συχνές. Μπορούν να αυξηθούν σε αρκετά εκατοστά, ή μπορεί να είναι πολλές εντός της χοληδόχου κύστης. Οι πρόδρομοι χολόλιθοι μπορεί να θεωρηθούν ως λάσπη στη χοληδόχο κύστη. Ωστόσο, η λάσπη και οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη μπορεί να μετακινηθούν στον χοληδόχο πόρο και σε αυτές της περιπτώσεις δημιουργείται μια παθολογική κατάσταση η οποία ονομάζεται χοληδόχολιθιάση.
Οι χολόλιθοι εμφανίζονται συνήθως στη χοληδόχο κύστη. Λιγότερο συχνά (5-10%) εμφανίζονται στη χοληφόρο οδό. Οι χολόλιθοι είναι συνηθισμένοι: το 15-20% όλων των Eλλήνων έχουν πέτρες στη χοληδόχο κύστη, κυρίως χωρίς να το γνωρίζουν. Ωστόσο, σε ένα ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 20-30%, οι πέτρες οδηγούν σε επώδυνη ταλαιπωρία σε κάποια χρονική στιγμή της ζωής.
Αιτίες:
Μια μορφή χολολιθίασης, όπου εμφανίζονται λίθοι χοληστερόλης, συμβαίνει όταν αλλάζει η σύνθεση της χολής. Συνήθως τα χολικά οξέα και η χοληστερόλη υπάρχουν σε μια ορισμένη αναλογία. Χαρακτηριστικό της εμφάνισης ”χοληστερινικών λίθων” είναι το υψηλό ποσοστό χοληστερόλης και / ή το μειωμένο ποσοστό χολικών οξέων, έτσι ώστε η χολή να είναι υπερκορεσμένη με χοληστερόλη. Εάν υπάρχει περίσσεια χοληστερόλης ή έλλειψη χολικών οξέων, η χοληστερόλη αποκρυσταλλώνεται. Οι κρύσταλλοι χοληστερόλης συνδέονται μεταξύ τους και σταδιακά σχηματίζουν λίθους στη χολή. Εάν η χοληδόχος κύστη δεν μπορεί να συστέλλεται και να αδειάζει σωστά, ο κίνδυνος χολολιθίασης αυξάνεται.
Οι χολερυθρινικοί λίθοι σχηματίζονται όταν η χολερυθρίνη (κίτρινη χρωστική του αίματος) αυξάνεται στο σώμα (π.χ. κατά τη διάρκεια της αιμόλυσης). Αυτό μπορεί να συμβαίνει σε σοβαρές παθήσεις του ήπατος όπως η κίρρωση, αλλά και σε λοιμώξεις. Οι περισσότεροι χολόλιθοι σχηματίζονται στη χοληδόχο κύστη. Οι χολόλιθοι στη χοληφόρο οδο έχουν μεταναστεύσει συνήθως εκεί απο τη χοληδόχο κύστη . Ένας αποκλεισμός των χοληφόρων αγγείων ενθαρρύνει την ανάπτυξη βακτηρίων και μπορεί να οδηγήσει σε βακτηριακή μόλυνση, που κατάσταση που είναι ιδιαίτερα σοβαρή και ονομάζεται οξεία χολαγγειίτιδα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μια απόφραξη που δημιουργεί εμπόδιο στη φυσιολογική ροή της χολής ακόμη και μετά την απομάκρυνση της πέτρας.
Παράγοντες κινδύνου
Δε γνωρίζουμε γιατί κάποιοι άνθρωποι έχουν αυξημένη προδιάθεση για τη δημιουργία λίθων και κάποιοι άλλοι όχι. Γνωρίζουμε όμως κάποιους παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο δημιουργίας λίθων.
α) Διατροφή: δίαιτες με υψηλή περιεκτικότητα σε χοληστερίνη, λίπος και χαμηλές σε φυτικές ίνες μπορεί να αυξάνουν την πιθανότητα χολολιθίασης.
β) Ηλικία & Φύλο: Πιο συχνά, συναντάμε τους χοληστερινικούς λίθους, και μάλιστα σε γυναίκες άνω των 40 ετών (ιδίως εγκύους) και άντρες άνω των 50.
γ) Βάρος: Συνήθως, άτομα με αυξημένο δείκτη μάζας σώματος, ή άτομα σε δίαιτες express με γρήγορη απώλεια βάρους έχουν την τάση να εμφανίζουν πέτρες στη χολή συχνότερα σε σχέση με άλλους.
δ) Κληρονομικότητα: Στις περισσότερες περιπτώσεις όπου δεν συντρέχει κάποιος άλλος ειδικός λόγος για την παρουσία χολολίθων, μπορούμε να υπολογίσουμε κάποια οικογενειακή προδιάθεση.
Χολόλιθοι: συμπτώματα, επιπλοκές, πρόγνωση
Τα συμπτώματα που προκαλούνται από χολόλιθους μπορεί μερικές φορές να είναι μη ειδικά και μπορεί να είναι παρόμοια με εκείνα πολλών άλλων ασθενειών. Ο τυπικός κολικός των χοληφόρων έχει έναν χαρακτηριστικό οδυνηρό χαρακτήρα. ο πόνος εντοπίζεται στη μέση ή τη δεξιά άνω κοιλιακή χώρα. Μερικές φορές ο πόνος επεκτέινεται στην πλάτη και κάτω στην ωμοπλάτη. Η ένταση του πόνου επιδεινώνεται σταδιακά, μετά φτάνει σε ένα ανώτερο επίπεδο και στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά, είτε αυθόρμητα είτε μετά από φαρμακευτική θεραπεία. Ο κολικός των χοληφόρων διαρκεί συνήθως από 15 λεπτά έως αρκετές ώρες. Εμφανίζονται κυρίως τη νύχτα και συχνά με χρονολογική σειρά μετά τη λήψη τροφής. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να θυμηθούν την έναρξη του πόνου με μεγάλη ακρίβεια. Μερικές φορές ο ασθενής ξυπνάει από αυτον τον πόνο.
Επιπλοκές . Η παρουσία λίθων στη χοληδόχο κύστη αποτελεί προδιάθεση για την δημιουργία φλεγμονής , τη γνωστη σε όλους οξεία χολοκυστίτιδα.
Εάν ένας λίθος αποφράξει τον χοληδόχο πόρο (δηλάδη τη δίοδο της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο), η χολή δεν μπορεί να παροχευτευθεί στο δωδεκαδάκτυλο και προκαλεί διάταση του συστήματος παροχέτευσης της χολής. H κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως χοληδοχολιθίαση. Ως αποτέλεσμα αναπτύσσεται ίκτερος, τα ούρα γίνονται σκοτεινά και το δέρμα αποκτά κίτρινο χρώμα. Η απόφραξη μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονη του χοληφόρου συστήματος. Στη συνέχεια, εκτός απο τον έντονο πόνο στην άνω κοιλιακή χώρα, υπάρχουν επίσης πυρετός και ρίγος.
Διάγνωση , αντιμετώπιση
Οι «ασυμπτωματικοί» χολόλιθοι που δεν προκαλούν πόνο συχνά εντοπίζονται μόνο τυχαία κατά τη διάρκεια μιας συνηθισμένης υπερηχογραφικής εξέτασης της άνω κοιλίας. Οι εργαστηριακές τιμές αυτών των ασθενών είναι φυσιολογικές.
Εάν οι χολόλιθοι προκαλούν συμπτώματα, η υποψία της διάγνωσης μπορεί συχνά να γίνει από την περιγραφή των συμπτωμάτων. Ο υπέρηχος κοιλίας και οι εξετάσεις αίματος είναι συνήθως επαρκείς για να επιβεβαιώσουν την υποψία. Περαιτέρω εξετάσεις, όπως π.χ. η μαγνητική τομογραφία της χοληφόρου οδού (MRCP) ή ο ενδοσκοπικός υπέρηχος μπορεί να πραγματοποιούνται σε περιπτώσεις που υπάρχουν ειδικά ζητήματα που πρέπει να διευκρινιστούν.
Το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας είναι η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση χολόλιθων. Οι χολόλιθοι στη χοληδόχο κύστη φαίνονται καθαρά στην εικόνα του υπερήχου από μέγεθος 1-2 χιλιοστών. Το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης είναι συνήθως λεπτό (1-2 mm) ,ενω σε οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης (χολοκυστίτιδα) είναι πεπαχυσμένο, και συνήθως παρατηρείται συσσώρευση υγρού (οίδημα) γύρω από τη χοληδόχο κύστη. Οι διατεταμένοι χοληφόροι πόροι είναι ένα έμμεσο σημάδι απόφραξης του χοληδόχου πόρου που σχετίζεται με την πέτρα. Η άμεση υπερηχογραφική ανίχνευση λίθων στον χοληδόρο πόρο είναι σπάνια δυνατή. Σε αυτήν την περίπτωση απαιτούνται επιπλέον εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις με μεγαλύτερη ευαισθησια όπως η μαγνητική εξέταση άνω κοιλίας ή ο ενδοσκοπικός υπέρηχος για την ανίχνευση μικρών λίθων ή λοιπης παθολογίας στον κοινό χοληδόχο πόρο.
Εξέταση αίματος
Στον τυπικό κολικό των χοληφόρων, συνήθως βρίσκονται φυσιολογικές τιμές αίματος. Μόνο όταν εμφανιστεί μια επιπλοκή όπως η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης (χολοκυστίτιδα) εμφανίζονται αυξημένες τιμές φλεγμονής (λευκοκυττάρωση, αύξηση CRP). Η συγκέντρωση χολερυθρίνης στο αίμα αυξάνεται ως αποτέλεσμα της αντίστροφης ροής της χολής. Στη συνέχεια αυξάνονται επίσης οι τιμές για τα ένζυμα γάμμα-γλουταμυλο-τρανσφεράση (Gamma-GT) και αλκαλική φωσφατάση (ΑΡ). Σε περίπτωση φλεγμονής του παγκρέατος (χολική παγκρεατίτιδα), αυξάνεται η τιμή της αμυλάσης αίματος.
Εάν οι πέτρες των χοληφόρων δεν μπορούν να ανιχνευθούν με συμβατικό υπέρηχο, η χρήση ενδοσκοπικού υπερήχου (ΕUS) μπορεί να διευκρινίσει την κατάσταση. Ο γιατρός καθοδηγεί το ειδικό ενδοσκόπιο μέσω του οισοφάγου και του στομάχου στο δωδεκαδάκτυλο Εκεί, ο χοληδόρος πόρος και τα αίτια απόφραξης των χολαγγείων μπορούν να εκτιμηθούν με πολύ υψηλή ακρίβεια. Εάν δεν υπάρχει διαθέσιμη μέθοδος ενδοσκοπικού υπερήχου, η χοληφόρος οδός μπορεί να εξεταστεί χρησιμοποιώντας την ειδική απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμο (MRCP = χολαγγειο-παγκρεατογραφία μαγνητικού συντονισμού).
Θεραπεία Χοληδόχολιθίασης
Ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειο-παγκρεατογραφία( ΕRCP)
Όλες οι πέτρες οι οποίες εντοπίζονται στον χοληδόχο πόρο και γενικότερο στο χοληφόρο δένδρο πρέπει να αφαιρούνται.
Η ERCP (Ενδοσκοπική Παλίνδρομη Χολάγγειο-Παγκρεατογραφία) είναι η εξέταση που χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση παθήσεων των χοληφόρων και του παγκρέατος, με την βοήθεια της ενδοσκόπησης και της ακτινοσκόπησης. Τα χοληφόρα αγγεία αποτελούν το αποχετευτικό σύστημα του ήπατος, μέσω του οποίου απεκκρίνεται η χολή στο δωδεκαδάκτυλο, σε μία περιοχή που ονομάζεται φύμα του Vater.
Ο παγκρεατικός πόρος παροχετεύει τα παγκρεατικά υγρά στο ίδιο σημείο. Σήμερα η ERCP έχει αντικαταστήσει πολλές από τις χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονταν παλαιότερα για τα νοσήματα των χοληφόρων και του παγκρέατος. Δεδομένου ότι αυτό γίνεται από το στόμα και ενδοσκοπικά, αυτή η μέθοδος ονομάζεται ενδοσκοπική-ανάδρομη χολαγγειο-παγκρεατογραφία (για συντομία «ERCP»). Οι λίθοι αφαιρούνται με ειδικά εργαλεία, όπως μπαλόνια και ειδικούς λιθοτρύπτες. Πολύ μεγάλες ή κολλημένες πέτρες μπορούν να θρυμματιστούν με πρόσθετες μεθόδους και στη συνέχεια να αφαιρεθούν (“μηχανική λιθοτριψία”, με τεχνκές λέιζερ ή ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία)