Το χοληφόρο δέντρο
Το χοληφόρο δέντρο αποτελεί στην ουσία το παροχετευτικό σύστημα της χολής απο το ήπαρ στο δωδεδακαδάκτυλο. Συγκεκριμένα αποτελείται απο ένα σύνολο συνδέσεων (χολαγγεία), τα οποία μεταφέρουν τη χολή, που παράγεται στο ήπαρ, στο δωδεκαδάκτυλο. Το ήπαρ είναι συνδεδεμένο με τη χοληδόχο κύστη. Όλα μαζί αποτελούν το ηπατοχολικό σύστημα. Το χοληφόρο δέντρο περιλαμβάνει ενδοηπατικά και εξωηπατικά χοληφόρα. Οι πιο συχνές παθήσεις των χοληφόρων είναι η χολολιθίαση, η χοληδόχολιθίαση, η οξεία χολαγγειίτιδα, οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης και ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων, που είναι γνωστό ώς χολαγγειοκαρκίνωμα. Η κλινική εικόνα στις περισσότερες των περιπτώσεων είναι η εμφάνιση ικτέρου -είτε ανώδυνου είτε επώδυνου, ένα σύμπτωμα που σε κάθε περίπτωση οδηγεί στην εγρήγορση του ασθενή, ο οποίος αναζητά τη βοήθεια ενός εξειδικευμένου ιατρού. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο ασθενής απευθύνεται σε γαστρεντερολόγο ή χειρουργο χοληφόρων-ήπατος-παγκρέατος. Οι απεικονιστικές εξετάσεις (αξονική τομογραφία άνω κοιλίας, μαγνητική άνω κοιλιας-MRCP) αναδεικνύουν σε αρκετές περιπτώσεις κάποια βλάβη, όπου απαιτείται πάντα περαιτέρω διερεύνηση για τον ακριβή καθορισμό της τελικής διάγνωσης.
Η διάγνωση της στενωσης των χοληφόρων στην κλινική πράξη μπορεί να είναι δύσκολη και απαιτητική για τη διάκριση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους πάθησης των χοληφόρων αγγείων
Σε περίπτωση που καθυστερήσει η τελική διάγνωση, είναι δυνατόν να καθυστερήσει η χειρουργική επέμβαση, με αποτέλεσμα κακά προγνωστικά αποτελέσματα. Αντίθετα, πρέπει να σημειωθεί ότι σε περίπου 20% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση με υποψία κακοήθειας στα χοληφόρα αγγεία, αποδεικνύεται από το ιστοπαθολογικό αποτέλεσμα του βιοπτικού υλικού ότι επρόκειτο για στένωση των χοληφόρων με καλοήθη αιτιολογία. Παραδοσιακά, η δειγματοληψία ιστού με τη διενέργεια ERCP είναι πρωταρχικής σημασίας και η εξέταση της ERCP αποτελεί απαραίτητο εργαλείο για τη διερεύνηση των παραπάνω στενώσεων. Παρόλα αυτά, η διενέργεια ERCP δεν δίνει πάντα την οριστική διάγνωση, με σημαντική ποσοστό των περιπτώσεων να παραμένουν ως απροσδιόριστες στενώσεις των χοληφόρων αγγείων. Οι πρόσφατες εξελίξεις στις ενδοσκοπικές τεχνικές με τη διενέργεια χολαγγειοσκόπησης- δηλαδη της άμεσης ενδοσκόπησης των χοληφόρων αγγείων με πολύ λεπτά και εύκαμπτα ενδοσκόπια – έχουν τη δυνατότητα να βελτιώσουν σημαντικά τη διαγνωστική και προγνωστική ακρίβεια.
Οι στενώσεις των χοληφόρων αγγείων μπορούν να ταξινομηθούν ευρέως σε καλοήθεις ή κακοήθεις Ο έγκαιρη δίαγνωση με τον διαχωρισμό μεταξύ των δύο αιτιολογιών επιτρέπει την έγκαιρη διαχείριση των κακοήθων στενώσεων και αποφεύγει τη χειρουργική επέμβαση για τις καλοήθεις στενώσεις.
Σήμερα, ο θεράπων γαστρεντερολόγος έχει στα χέρια του πολύ σημαντικά εργαλεία για την διερεύνηση των παραπάνω στενώσεων.
Η αιτιολογία των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων είναι ποικίλη. Ιατρογενής βλάβη στον χοληδόχο πόρο μετά από χολοκυστεκτομή ή μεταμόσχευση είναι η πιο κοινή καλοήθης αιτία στενώσεων των χοληφόρων. Οι στενώσεις των χοληφόρων σε περίπτωση πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας (PSC), μίας κατάστασης που σχετίζεται συνήθως με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου ή σε ‘αυτοάνοσες κατάστάσεις των χοληφόρων΄ που σχετίζονται με την ανοσοσφαιρίνη G4 (IgG4) αποτελούω σπανιότερες αιτίες στενώσεων των χοληφόρων αγγείων.
Αλλές καταστάσεις όπως η δευτεροπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα,η σαρκοείδωση, οι χρόνιες φλεγμονές και οι στενώσεις που προκαλούνται από πιεστικά φαινόμενα αποτελούν κομμάτι της διαφορικής διάγνωσης.
Όσον αφορά στις κακοήθεις στενώσεις των χοληφόρων, οι δύο κύριες αιτίες είναι το χολαγγειοκαρκίνωμα και το παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα (καρκίνος παγκρέατος). Κακοήθεις στενώσεις του εγγύς τμήματος του χοληφόρου δένδρου είναι πιο πιθανό να είναι χολαγγειοκαρκίνωμα παρά παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα, το οποίο τείνει να προκαλέσει στενώσεις στο περιφερικό τμήμα του χοληφόρου δένδρου (χοληδόχος πόρος). Σπανιότερες αιτίες κακοήθους στένωσης των χοληφόρων περιλαμβάνουν μεταστατική νόσο, λεμφουπερπλαστική νόσο, καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.
Οι μέθοδοι που έχει ο γαστρεντερολόγος προς διερευνηση των παραπάνω στενώσεων είναι σημαντικές. Συμβατικές μέθοδοι όπως η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ΕRCP), το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, το ενδοαυλικό υπερηχογράφημα και η χολαγγειοσκόπηση θα συζητηθούν μαζί με αναδυόμενες τεχνικές όπως η confocal laser endomicroscopy, FISH υβριδισμός και οptical coherence tomography.
Ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP)
H ERCP παραμένει η πιο διαδεδομένη διαγνωστική προσέγγιση για την αξιολόγηση της στένωσης των χοληφόρων αγγείων . Η αξιολόγηση της στένωσης με την χρήση ERCP επιτρέπει τον ακριβή εντόπιση της θέσης, της έκτασης και της μορφολογίας των στενώσεων των χοληφόρων . Δυστυχώς, η μορφολογία των στενώσεων δεν είναι παθογνωμονική για την παροχή συγκεκριμένης διάγνωσης. Με τη βοήθεια της ERCP είναι δυνατή η λήψη βιοψίας απο την περιoχή της στένωσης με διαφορες τεχνικές, όπως με τη χρήση κυτταρολογικής βούρτσας ή με τη χρήση λαβίδας βιοψιών. Ο συνδυασμός των 2 παραπάνω μεθόδων μπορεί να αυξήσει ιδιαίτερα την διαγνωστική ευαισθησία για την τελική διάγνωση και χαρακτηρισμό των στενώσεων.
Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα
Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στη διάκριση ανάμεσα σε καλοήθεις και κακοήθεις στενώσεις επιτρέποντας την υπερηχογραφική απεικόνιση των χολαγγέιων μαζί με τα γύρω σπλάχνα συμπεριλαμβανομένου του παγκρέατος .
Η εκτίμηση του κοινού χοληδόρου πόρου εκτελείται συνήθως από τον βολβό του δωδεκαδακτύλου, όπου βρίσκεται σε κοντινή απόσταση με αυτόν, και επιτρέπει τη χοληφόρο οδο να απεικονιστεί μαζί με τις γύρω δομές όπως τα μεσεντέρια αγγεία και άλλους μεγάλους αγγειακούς σχηματισμους. Η διαγνωστική ακρίβεια με τη βοήθεια του ενδοσκοπικού υπερήχου αυξάνεται ιδιαίτερα διότι δίνεται η δυνατότητα λήψης υλικού(βιοψία) για περαίτερω κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση
Χολαγγειοσκόπηση
Η παραπάνω τεχνική χρησιμοποιείται πιο συχνά και συμπληρωματικά κατα τη διάρκεια της ERCP και είναι δυνατή η άμεση ενδοσκοπηση του εσωτερικού τοιχώματος(επιθήλιο) των χοληφόρων αγγείων. Xάρη στην πρόοδο των ενδοσκοπίων, η μέθοδος αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν συμπληρωματική εξέταση της ERCP. Έτσι η διαγνωστική ακρίβεια της ERCP αυξάνει σημαντικά και είναι δυνατή η λήψη βιοψιών με λαβίδα βιοψίας υπό άμεση όραση. Εκτός από τα διαγνωστικά πλεονεκτήματα που παρέχει η παραπάνω εξέταση ,η χολαγγειοσκόπηση διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην θεραπεία καλοηθών ή κακοηθών καταστάσεων των χολαγγείων, όπως για παραδείγμα η αντιμετώπιση λίθων στα χοληφόρα αγγεία με λιθοτριψία με lazer ή με ηλεκτουδραυλική μέθοδο, και η αντιμετώπιση κακοηθών στενώσεων με τη βοήθεια υψηλόσυχνων συχνοτήτων(RFA).