Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) έχει διευρύνει σημαντικά το φάσμα των διαγνωστικών και θεραπευτικών προσεγγίσεων σε παθήσεις του γαστρεντερικό σωλήνα. Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι ένας σημαντικός πυλώνας στη διάγνωση και σταδιοποίηση όγκων του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού συστήματος. Με την δυνατότητα της στοχευμένης προσέγγισης του προβλήματος , τα ασαφή ευρήματα που προκύπτουν απο απεικονιστικές εξετάσεις όπως την αξονική και μαγνητική τομογραφία μπορούν να διευκρινιστούν και να αποσαφηνιστούν με την εξέταση του ενδοσκοπικου υπερήχου. Η ενδοσκοπική θεραπεία των επιπλοκών της παγκρεατίτιδας (κύστεις, νεκρωτικές συλλογές) με τη χρήση του EUS εξοικονομεί χρονοβόρες και περίπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις και επηρεάζει θετικά την ποιότητα ζωής των παραπάνω ασθενών, παρέχοντας τη δυνατότητα αντιμετώπισης κρίσιμων καταστάσεων με ελάχιστα επεμβατικά μεθόδους.
Τι είναι το EUS και πότε πρέπει να γίνεται;
Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος (EUS) είναι ένας χρήσιμος συνδυασμός ενδοσκόπησης και υπερηχογραφίας. Η τοποθέτηση μιας ειδικά σχεδιασμένης κεφαλής υπερήχων στο άκρο του ενδοσκοπίου επιτρέπει όχι μόνο τη λεπτομερή αναπαράσταση του τοιχώματος του γαστρεντερικού σωλήνα, αλλά και των γειτονικών οργάνων και δομών (πάγκρεας, χοληφόρο σύστημα, επινεφρίδια, βρογχικό σύστημα). Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος παρέχει την υψηλότερη ανάλυση από όλες τις τεχνικές που χρησιμοποιούνται στην ιατρική. Η μέθοδος είναι, για παράδειγμα, η μόνη που κατορθώνει να απεικονίσει τα πέντε στρώματα του τοιχώματος του γαστρεντερικού σωλήνα (ελάχιστο πάχος 2 mm).
Αυτό έχει τεράστια σημασία στην θεραπευτική προσέγγιση και την αξιολόγηση των όγκων του γαστρεντερικού συστήματος. Οι γαστρεντερολογικές εταιρείες έχουν συμπεριλάβει στις κατευθυντηριες οδηγίες το EUS ως βασική διαγνωστική μέθοδο για τη θεραπευτική προσέγγιση των όγκων του πεπτικού συστήματος και των ογκων της αναπνευστικης οδού. Επομένως, ασθενείς στους οποίο βρέθηκε όγκος στον οισοφάγο, στο στομάχι,στο πάγκρεας, στο λεπτό έντερο ή στο ορθό δύνανται να υποβληθούν σε EUS για να είναι σε θέση να προσδιοριστει με σαφήνεια η έκταση του όγκου και συνεπώς η καλύτερη δυνατή θεραπευτική προσέγγιση.
Με τη δυνατότητα σταδιοποίησης του όγκου με μεγάλη ακρίβεια με το EUS, μπορεί να εκτιμηθεί εάν ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά -εάν βρίσκεται σε αρχικό στάδιο, ή χειρουργικά σε περίπωση μεγαλύτερων σε έκταση όγκων. Ένα ιδιαίτερα σημαντικό πλεονέκτημα του ενδοσκοπικού υπερήχου σε σχέση με τις υπόλοιπες διαγνωστικές απεικονιστικές μεθόδους είναι η δυνατότητα λήψης ιστολογικόυ υλικού με τη χρήση μιας λεπτής βελόνης(ΕUS-FNB). Ένα σημαντικό δίλημμα που αντιμετωπίζει ο θεράπων ιατρός στη σταδιοποίηση των όγκων γαστρεντερικόυ συστήματος είναι η ανίχνευση και ο χαρακτηρισμός λεμφαδένων που εντοπίζονται είτε στην περιοχή του πρωτοπαθούς όγκου είτε σε απομακρυσμένες περιοχές. Εκτός απ;O τη μελέτη των παραπάνω λεμφαδένων με βάση τα υπερηχογραφικά τους κριτήρια, είναι δυνατή η περαιτέρω λήψη πληροφοριών με τη βοήθεια της ελαστογραφίας- μίας μη επεμβατικής απεικονιστικής μεθόδου -που πραγματοποιειται κατά τη διάρκεια της εξέτασης, και ο ενδοσκόπος μπορεί να αντλήσει ποιοτικές και ποσοτικές πληροφορίες που αφορούν στην ‘ ελαστικότητα’ του εξεταζόμενο λεμφαδένα και επομένως στον περαιτέρω χαρακτηρισμό του ως ‘ καλοήθη’ ή κακοήθη . Σε περίπτωση αμφιβολίων , η λήψη ιστολογικού υλικού από τον εξεταζόμενο λεμφαδένα με λεπτή βελόνη μπορεί -στις περισσότερες περιπτώσεις- να δώσει σημαντικές πληροφορίες.
Ένας άλλος στόχος του ενδοσκοπικού υπερήχου είναι η διάγνωση παθήσεων του παγκρέατος και των χοληφόρων αγγείων. Ασθενείς με ανεξήγητο κοιλιακό άλγος, κολικούς, αυξημένες τιμές των χολοστατικών ενζύμων ή διατεταμένα χολαγγεία στο πάγκρεας ή στο ήπαρ-ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου από το πόρισμα της αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση- είναι ιδανικοί υποψήφιοι για διενέργεια ενδοσκοπικού υπερήχου . Λόγω της υψηλής ανάλυσης του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος και της εγγύτητας του παγκρέατος και του χοληδόρου πόρου στο στομάχι και το λεπτό έντερο, είναι δυνατό να εντοπιστούν όγκοι στο πάγκρεας και τα χοληφόρο δέντρο σε αρχικά στάδια, στα οποία αυτοί οι επιθετικοί όγκοι είναι ακόμη ιάσιμοι.
Εάν μικροί χολόλιθοι ή ένας όγκος στον χοληδόχο πόρο είναι η αιτία των κολικών ή των επηρεασμένων χολοστατικών τιμών , αυτό μπορεί επίσης να ανιχνευθεί αξιόπιστα με το EUS και η περαιτέρω θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει γρήγορα.
Εκτός από τις διαγνωστικές προσεγγίσεις που αναφέρονται παραπάνω, η χρήση του επεμβατικού ενδοσκοπικού υπερήχου προσφέρει εκτεταμένες διαγνωστικές και θεραπευτικές επιλογές. Στοχευμένες βιοψίες ενδοκοιλιακά αλλα και ενδοθωρακικά που ελέγχονται με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα μπορούν να διευκρινίσουν ασαφή ευρήματα στο πάγκρεας ή στο τοίχωμα του γαστρεντερικού σωλήνα καθώς και ασαφείς διευρυμένους λεμφαδένες.
Το ιστολογικό υλικό που λαμβάνεται με τη βελόνα βιοψίας υποβάλλεται σε μικροσκοπική εξέταση. Ως αποτέλεσμα, σχεδόν στο 90-95% των περιπτώσεων, είναι δυνατή η διάγνωση των ευρημάτων και μπορεί να απλοποιηθεί σημαντικά η θεραπευτική απόφαση. Το EUS μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για λήψη βιοψιών απο ανατομικές περιοχές που δεν είναι προσβάσιμες διαδερμικά(εξωτερικά) ή μπορούν να επιτευχθούν μόνο σε υψηλό κίνδυνο (στο μεσοθωράκιο, στη κοιλιακή χώρα όπου διαπερνούν μεγάλοι αγγειακοί σχηματισμοι, στα επινεφρίδια). Ο ασφαλής χειρισμός της τεχνικής της παροχέτευσης συλλόγης υγρών στην κοιλιακή χώρα με την βοήθεια του ενδοσκοπικού υπερήχου αποτέλει πια μια εδραιωμένη τεχνική. Ασθενείς με οξεία ή χρόνια φλεγμονή του παγκρέατος, στους οποίους έχει σχηματιστεί μια επώδυνη συλλογή υγρού και η οποία μπορεί επίσης να έχει επιμολυνθεί, μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη βοήθεια του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος. Σε αυτή την περίπτωση, δημιουργείται μια εσωτερική παροχέτευση της συλλογής υγρού προς το στομάχι ή το λεπτό έντερο και η παραπάνω διαδικασία γίνεται ενδοσκοπικά χωρίς να απαιτηθεί χειρουργική διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος.
Πώς λειτουργεί το EUS και τι πρέπει να λάβει υπόψη ο ασθενής;
Σε περίπτωση διενέργειας μιας εξέτασης με ενδοσκοπικό υπερηχογράφηα, αυτή συνήθως πραγματοποιείται σε εξωτερική βάση (χωρίς να απαιτηθέι νοσηλεία), εάν πρόκειται για μια διαγνωστική εξέταση χωρίς την ανάγκη λήψης βιοψίας.
Μετά από ενδοσκοπική παροχέτευση μιας ενδοκοιλιακής συλλογής με υπερηχογράφημα, απαιτείται παρακολούθηση του ασθενή με νοσηλεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις λήψης βιοψίας, είναι απαραίτητη η νοσηλεία του ασθενή για παρακολουθηση για μία μέρα.
Προϋπόθεση για την διενέργεια του ενδοσκοπικού υπερήχου είναι η συγκατάθεση του ασθενούς και η διαθεσιμότητα των τρεχόντων τιμών πήξης του αίματος μετά από μια ενημερωτική συζήτηση. Η εξέταση είναι συγκρίσιμη με γαστροσκόπηση. Το ενδοσκόπιο με την κεφαλή υπερήχου στο άκρο του, έχει διάμετρο περίπου 1 cm και εισάγεται στον οισοφάγο υπό άμεση όραση.
Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος αποτελεί μία ανωδυνη ενδοσκοπική εξέταση, αφού σε όλες τις περιπτώσεις οι ασθενείς κοιμούνται ήρεμα με ήπια ηρεμιστικά (μέθη), όπως αυτά που χρησιμοποιούνται στη γαστροσκόπηση ή στην κολονοσκόπηση. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, παρακολουθούνται οι ζωτικές παράμετροι του ασθενούς (αρτηριακή πίεση, σφυγμός, κορεσμός οξυγόνου στο αίμα). Το EUS διαρκεί από 20(διαγνωστική εξέταση) έως 45 λεπτά (θεραπευτική εξέταση), ανάλογα με τις απαιτήσεις. Η παρακολούθηση του ασθενή για κάποιες ώρες μετά την εξέταση είναι απαραίτητη. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου ο ασθενής μεταφέρεται στη αίθουσα ανανηψης και συνδέεται με μια οθόνη παρακολούθησης. Η συζήτηση των αποτελεσμάτων της εξέτασης πραγματοποιείται όταν ο ασθενής έχει και πάλι πλήρη συνείδηση. Ακόμα κι αν οι ασθενείς υποτίθεται ότι είναι πλήρως λειτουργικοί, δεν είναι σε θέση να οδηγήσουν το υπόλοιπο της ημέρας, οπότε είναι λογικό ότι απαιτείται ένα συνοδό άτομο για την παραλαβή τους. Οι σοβαρές επιπλοκές του EUS είναι σπάνιες και συνήθως εμφανίζονται μόνο μετά από παρακεντήσεις ή μετά από θεραπευτικές παρεμβάσεις. Αυτά είναι αιμορραγία ή λοίμωξη ή φλεγμονή του παγκρεατικού παρεγχύματος. Μετά από διαγνωστικό EUS, μπορεί να εμφανιστούν δυσκολίες κατάποσης διάρκειας 1-2 ημερών σε σπάνιες περιπτώσεις.