Ο Έλληνας φιλόσοφος Σωκράτης (Αθήνα, 470 π.Χ. – 399 π.Χ.) δήλωσε πριν από σχεδόν 2.500 χρόνια: «Πρέπει να τρώμε για να ζούμε, αλλά δεν ζούμε για να τρώμε». Αυτή η αρχή ίσχυε και ισχύει ακόμα και σήμερα για ένα μεγάλο μέρος της ανθρωπότητας. Ωστόσο, τα τελευταία 60 χρόνια, η κατάσταση έχει αλλάξει δραματικά στις περισσότερες χώρες του κόσμου και η παχυσαρκία επηρεάζει μεγάλα ποσοστά όλων των ανεπτυγμένων κοινωνιών. Σήμερα, η πρόσληψη τροφής αποτελεί κεντρικό συστατικό της καθημερινότητας («ζούμε για να τρώμε») και η έλλειψη άσκησης δημιουργεί μια ανισορροπία μεταξύ της πρόσληψης τροφής (ενέργειας) και της σωματικής δραστηριότητας.
Το γενετικό υπόβαθρο παίζει ρόλο στην ανάπτυξη αυτής της ανισορροπίας, αλλά οι σημερινοί κοινωνικοί κανόνες διατροφικών συνηθειών διαδραματίζουν τον καθοριστικό ρόλο στην ανάπτυξη νοσογόνου παχυσαρκίας
Οι γενετικοί παράγοντες (κληρονομική προδιάθεση) διαμορφώνουν τον βασικό μεταβολικό ρυθμό και το πρότυπο κατανομής του λίπους στο σωμα. Ιστορικα, στην εποχή των «κυνηγών-τροφοσυλλεκτών», η χρήση τροφής ήταν ένα σημαντικό χαρακτηριστικό επιβίωσης: Όσοι μπορούσαν να αποθηκεύσουν το πλεόνασμα στα λιποκύτταρα μπορούσαν να ζήσουν από αυτό σε περιόδους έλλειψης τροφής. Δεδομένου ότι η γενετική σύνθεση των ανθρώπων δεν έχει πρακτικά αλλάξει τους τελευταίους αιώνες, η απότομη αύξηση της παχυσαρκίας είναι κατά κύριο λόγο αποτέλεσμα των αλλαγών συνθηκών διαβίωσης. Ο υψηλός επιπολασμός της παχυσαρκίας στον γενικό πληθυσμό οδηγεί στην εμφάνιση πολλών οργανικών και ψυχοκοινωνικών επιπλοκών με αποτέλεσμα την ανάδειξη μιας νέας εξειδίκευσης της ιατρικής που αφορά στη “νοσογόνο παχυσαρκία”.
Ταξινόμηση
Για την ταξινόμηση της παχυσαρκίας, ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) έχει πλέον καθιερωθεί παγκοσμίως. Από ΔΜΣ 30 kg/m2 μιλάμε για παχυσαρκία. Μια άλλη διάκριση γίνεται με βάση την αναλογία περιμέτρου μέσης προς ισχίου (WHR, ratio of waist circumference to hip circumference). Αυξημένος κίνδυνος εντοπίζεται σε γυναίκες με περίμετρο μέσης 88 cm και άνω, και σημαντικά αυξημένος κίνδυνος από 98 cm. Οι αντίστοιχες οριακές τιμές για τους άνδρες είναι 94 cm και 102 cm.
Θεραπεία
Βασικά, η ένδειξη για θεραπεία δίνεται στη περίπτωση που ο δείκτης μάζας/σώματος είναι άνω των 30 kg/m2. Εάν υπάρχουν διαταραχές υγείας που σχετίζονται με την παχυσαρκία ή η κατανομή του κοιλιακού λίπους προκαλεί έντονη ψυχοκοινωνική δυσφορία, υπάρχει ήδη ένδειξη θεραπείας σύμφωνα σε άτομα που έχουν δείκτη μάζας/σώματος κάτω από 30 kg/m2
Ο κύριος στόχος της θεραπείας της παχυσαρκίας πρέπει να είναι η μείωση της εμφάνισης των επιπλοκών που σχετίζονται με την παχυσαρκία. Η θεραπεία πρέπει να κάνει διάκριση μεταξύ πρόληψης και θεραπείας και η θεραπεία χωρίζεται αρχικά σε μείωση του βάρους με απώτερο σκοπό τη διατήρηση του ιδανικού βάρους.
Υπάρχουν βασικά τρία διαθέσιμα επίπεδα παρέμβασης για την επίτευξη αρνητικού ενεργειακού ισοζυγίου:
- Η αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας μέσω της αύξησης της φυσικής δραστηριότητας μέσω του αθλητισμού ή της αύξησης της καθημερινής κίνησης.
- Η μείωση της ενεργειακής πρόσληψης μέσω της τροφής.
- Η τροποποίηση του τρόπου ζωής και της συμπεριφοράς, που είναι ιδιαίτερα σημαντικές στη φάση σταθεροποίησης του βάρους.
Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι ένας συνδυασμός αυτών των τριών μέτρων οδηγεί σε μείωση βάρους περίπου 4-5 kg. Τα μεμονωμένα μέτρα έχουν αποδειχθεί λιγότερο αποτελεσματικά και έχουν ιδιαίτερη σημασία στην πρόληψη ή στην περίπτωση του υπερβολικού βάρους (ΔΜΣ 25–29,9 kg/m2).
Η σωματική δραστηριότητα όχι μόνο οδηγεί σε μεγαλύτερη απώλεια βάρους, αυξάνει επίσης την αυτοπεποίθηση των ατόμων με αυξημένο BMI και μειώνει την κατάθλιψη και το άγχος. Η άσκηση σε ομάδες εξουδετερώνει την κοινωνική απομόνωση. Εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις, μπορεί να πραγματοποιηθεί προπόνηση αντοχής ή ενδυνάμωσης ή συνδυασμός και των δύο υπό ειδική καθοδήγηση. Και οι δύο μέθοδοι προπόνησης μπορούν να μειώσουν το σωματικό λίπος και να διατηρήσουν την πρωτεΐνη του σώματος και την οστική πυκνότητα σε φυσιολογικά επίπεδα.
Ο κίνδυνος εμφάνισης αθηροσκλήρυνσης ελαττώνεται περισσότερο με την προπόνηση αντοχής(Cardio-training) παρά με την προπόνηση δύναμης (Power-training). Για αποτελεσματική απώλεια βάρους προτείνεται η άσκηση για > 150 λεπτά / εβδομάδα με κατανάλωση ενέργειας από 1.200 έως 1.800 kcal / εβδομάδα. Η προπόνηση δύναμης από μόνη της δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την απώλεια βάρους. Μια χαμηλής έντασης σωματική δραστηριότητα (με περίπου 30% της μέγιστης πρόσληψης Ο2) είναι επαρκής για τη βελτιστοποίηση της οξείδωσης του λίπους. Η τακτική σωματική δραστηριότητα με περίπου το 1/3 της φυσικής ικανότητας είναι επομένως η καταλληλότερη για την καύση λίπους και τη διατήρηση των υδατανθράκων.
Διατροφική θεραπεία
Για τη μείωση του βάρους θα πρέπει να συνιστώνται δίαιτες που στοχεύουν σε ημερήσιο ενεργειακό έλλειμμα περίπου 500 kcal/ημέρα, σε μεμονωμένες περιπτώσεις ακόμη υψηλότερο, μέσω μειωμένης δίαιτας. Αρκετές μεγάλες μελέτες τα τελευταία χρόνια έχουν δείξει πειστικά ότι η σύνθεση των μακροθρεπτικών συστατικών (αναλογία λίπους / υδατάνθρακες / πρωτεΐνη) στην δίαιτα που ακολουθείται, δεν παίζει σημαντικό ρόλο στην απώλεια βάρους. Πιο πρόσφατες μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι η απώλεια βάρους σε δίαιτες χαμηλών λιπαρών και χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες είναι σε μεγάλο βαθμό συγκρίσιμες. Οι ατομικές προτιμήσεις και η πρακτικότητα είναι σημαντικές για την επιλογή της διατροφής.
Προκειμένου να επιτευχθεί ο θεραπευτικός στόχος, μπορεί να εξεταστεί η προσωρινή χρήση δίαιτας με παροχή ενέργειας από 800 έως 1.200 kcal / ημέρα. Λόγω του αυξημένου κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών, η ιατρική βοήθεια απο εξειδικευμένο προσωπικό παίζει πολύ σημαντικό ρόλο.
Τροποποίηση συμπεριφοράς
Οι τεχνικές τροποποίησης συμπεριφοράς είναι κεντρικής σημασίας για την υποστήριξη της επιθυμητής αλλαγής τρόπου ζωής. Αυτές είναι σε μεγάλο βαθμό προσεγγίσεις συμπεριφορικής θεραπείας. Μια ποικιλία μεθόδων και εννοιών είναι διαθέσιμες για αυτό. Πρέπει να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα στοιχεία: αυξημένος αυτοέλεγχος μέσω αυτοπαρατήρησης και αυτοαξιολόγησης, εκπαίδευση συμπεριφοράς, γνωστική θεραπεία, στρατηγικές ελέγχου ερεθισμάτων, κοινωνική υποστήριξη, διαχείριση άγχους, εκπαίδευση αυτοπεποίθησης, πρόληψη αποτυχίας και αντιμετώπιση αστοχιών.
Ιατρική θεραπεία
Η φαρμακευτική θεραπεία της παχυσαρκίας χρησιμοποιείται για να ευνοήσει τη μακροπρόθεσμη σταθεροποίηση του βάρους. Η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο ως πρόσθετο μέτρο στις προσεγγίσεις διαιτητικής και συμπεριφορικής θεραπείας. Τα φάρμακα από μόνα τους δεν προκαλούν σχεδόν καμία απώλεια βάρους. Κατ’ αρχήν, τα φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο με αυστηρές ενδείξεις και μόνο με ΔΜΣ > 30 kg/m2. Οι κίνδυνοι και τα πιθανά οφέλη πρέπει να σταθμίζονται συγκριτικά μεταξύ τους. Καθώς προς το παρόν δεν υπάρχουν καθορισμένες συστάσεις, η διάρκεια της εφαρμογής θα πρέπει να καθορίζεται από τον θεράποντα ιατρό κατά περίπτωση. Τρία φάρμακα και συνδυασμοί αυτών για τη θεραπεία της παχυσαρκίας είναι διαθέσιμα επί του παρόντος. Τα παραπάνω θεραπευτικά σκευάσματα περιλαμβάνουν ανταγωνιστές της παγκρεατικής λιπάσης, ανταγωνιστές οπιοειδών υποδοχέων και αγωνιστές των GPL-1 υποδοχέων.
Η σεμαγλουτίδη, ένα ανάλογο GLP-1, αποτελεί ένα σημαντικό βήμα στην προώθηση αποτελεσματικών και ασφαλών φαρμάκων για τη θεραπεία της παχυσαρκίας. Τα δεδομένα από τις μελέτες STEP-1 και STEP-2 έδειξαν μέση μείωση βάρους 14,85% και 9,64% μετά από 68 εβδομάδες, η οποία είναι διπλάσια από ό,τι με προηγούμενες φαρμακοθεραπείες που χρησιμοποιήθηκαν για απώλεια βάρους .
Τον Ιούνιο του 2021, ο αμερικάνικος οργανισμός φαρμάκων ενέκρινε τη χορήγηση 2,4 mg σεμαγλουτίδης μια φορά την εβδομάδα για τη θεραπεία της παχυσαρκίας και ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA) έχει λάβει αντίστοιχη αίτηση για έγκριση από τον Ιανουάριο του 2021.Τα εντυπωσιακά αποτελέσματα μείωσης βάρους της σεμαγλουτίδης με χορήγηση 2,4 mg αντισταθμίζονται κυρίως από γαστρεντερικές παρενέργειες όπως ναυτία, απώλεια όρεξης, φούσκωμα και έμετος.
Η ανάπτυξη νέων φαρμάκων παχυσαρκίας με βάση την ινκρετίνη συνεχίζεται και με συνδυασμό πολλαπλών αγωνιστών για τους υποδοχείς GLP-1, γλυκαγόνης και γλυκοζοεξαρτώμενο ινσουλινοτρόπο πολυπεπτίδιο(GIP) , θα μπορούσε να οδηγήσει σε ακόμη μεγαλύτερες μειώσεις βάρους από τη σεμαγλουτίδη. Στη μελέτη SURPASS-2 για την tirzepatid, έναν διπλό αγωνιστή των υποδοχέων GLP-1 και GIP, βρέθηκαν αξιοσημείωτα αποτελέσματα μείωσης βάρους σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2.
Προσοχή στα μη φαρμακευτικά ‘ φυτικά’ σκευάσματα
Εκτός από τα φάρμακα που έχουν εγκριθεί για τη μείωση του βάρους ή τον έλεγχο του βάρους, υπάρχει τώρα μια σειρά συμπληρωμάτων διατροφής που διαφημίζονται με αμφίβολες «υποσχέσεις απώλειας βάρους» χωρίς καμία απόδειξη αποτελεσματικότητας. Κατά κανόνα, ως αμιγώς φυτικά συμπληρώματα διατροφής για μείωση βάρους, συγκαταλέγονται τα σκευάσματα που αναμιγνύονται πιο συχνά με παράνομες ουσίες – κυρίως αδήλωτες αμφεταμίνες (ειδικά σιμπουτραμίνη). Αφενός, αυτό εξηγεί τις αναφορές επιτυχίας για θαυματουργές επιδράσεις αποκλειστικά των «φυτικών» συμπληρωμάτων διατροφής, αλλά από ιατρικής άποψης εγκυμονεί σημαντικούς κινδύνους (η sibutramine αποσύρθηκε από την αγορά λόγω σοβαρών καρδιολογικών παρενεργειών, μεταξύ άλλων ).
Χειρουργική θεραπεία
Η βαριατρική χειρουργική είναι σήμερα το πιο αποτελεσματικό μέτρο για τη μείωση του βάρους και των συννοσηροτήτων σε παχύσαρκα άτομα. Το όφελός τους έχει αποδειχθεί πολύ καλά, πάνω απ ‘όλα, από τη σουηδική μελέτη «SOS» σε μια περίοδο άνω των 20 ετών . Σήμερα, η λεγόμενη επιμήκης γαστρεκτομή ή «γαστρικό μανίκι» και η «γαστρική παράκαμψη» χρησιμοποιούνται κυρίως στη Ελλάδα. Σε ασθενείς με ακραία παχυσαρκία, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να εξετάζεται όταν έχουν εξαντληθεί οι συντηρητικές θεραπευτικές επιλογές :
Παχυσαρκία βαθμού III (ΔΜΣ ≥ 40 kg / m2) ή
Παχυσαρκία βαθμού ΙΙ (ΔΜΣ ≥ 35 και <40 kg/m2) με σημαντικές συννοσηρότητες (π.χ. σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2) ή
Παχυσαρκία βαθμού Ι (ΔΜΣ> 30 και <35 kg/m2) σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ειδικές περιπτώσεις).
Η χειρουργική θεραπεία μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί κυρίως χωρίς προεγχειρητική συντηρητική θεραπεία, εάν η συντηρητική θεραπεία δεν έχει προοπτική επιτυχίας ή η κατάσταση της υγείας του ασθενούς δεν επιτρέπει την αναβολή μιας χειρουργικής επέμβασης για βελτίωση μέσω μείωσης βάρους .
Σε σύγκριση με τα συντηρητικά μέτρα, η χειρουργική θεραπεία είναι σημαντικά πιο αποτελεσματική όσον αφορά τη μείωση του σωματικού λίπους, τη βελτίωση των ασθενειών που σχετίζονται με την παχυσαρκία και τη μείωση του κινδύνου θνησιμότητας.Η παχυσαρκία είναι μια χρόνια νόσος και κατά συνέπεια απαιτεί δομημένη δια βίου παρακολούθηση από γιατρό και διατροφολόγο με εμπειρία στη θεραπεία της παχυσαρκίας, όπως επίσης η βαριατρική χειρουργική αποτελεί στις μέρες μας εξειδίκευση της γενικής χειρουργικής και οι χειρουργικές επεμβάσεις παχυσαρκίας απαιτούν ειδική εμπειρία.
Eνδοσκοπική αντιμετώπιση
Η χειρουργική θεραπεία είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για την αντιμετώπιση των μέτριων και σοβαρών σταδίων της νόσου. Ωστόσο, υπάρχει τεράστιο χάσμα μεταξύ ασθενών με ένδειξη για χειρουργική επέμβαση και ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπείες απώλειας βάρους. Επιπλέον, μια μη αμελητέα μερίδα ασθενών ανήκει στην κατηγορία των ατόμων με αυξημένο βάρος με συνοδά νοσήματα που σχετίζονται με το υπερβολικό βάρος, αλλά δεν πληρούν τα κριτήρια για χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτό το κενό καλείται να αντιμετωπίσει ο κλάδος της γαστρεντερολογίας με διενέργεια ενδοσκοπικών τεχνικών.
Το ενδοσκοπικό μπαλόνι είναι η αρχαιότερη ενδοσκοπική μέθοδος που χρησιμοποιείται στην βαριατρική. Πρώτοι οι Δρ Lloyd και Mary Garren περιέγραψαν μια εμφυτεύσιμη γαστρική συσκευή στις αρχές της δεκαετίας του 1980. Σήμερα υπάρχουν αρκετές εταιρίες που εμπορεύονται τα γαστρικά μπαλόνια και υπάρχει εμπειρία με την παραπάνω τεχνική για περισσότερο απο 30έτη. Ο στόχος είναι η τοποθέτηση ενός ‘ μπαλονιού’- το οποίο γεμίζει με υγρό- στο στομάχι έτσι ώστε να αυξάνεται το αίσθημα κορεσμου και να επιβραδύνεται η κένωση του στόμαχου με απώτερο στόχο τη μείωση της προσλαμβανόμενης τροφής. Αρκετές μετα-αναλύσεις έχουν ήδη αποδείξει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της παραπάνω τεχνικής σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο για την αντιμετώπιση της σοβαρής παχυσαρκίας , των συννοσηροτήτων που σχετίζονται με την παχυσαρκία και της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας. Άλλες τεχνικές όπως το Τranspyloric shuttle, το ενδοσκοπικό ‘γαστρικό μανίκι’ , η τεχνική POSE, η τεχνική γαστρικής αναρρόφησης αποτελούν τεχνικές οι οποίες έχουν μελετηθεί σε μεγάλο βαθμό και αναμένεται να διαδραματίσουν τα προσεχή χρόνια σημαντικό ρόλο και να καταλάβουν τη θέση τους στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας.
Τελικά, για την επιτυχημένη θεραπεία της παχυσαρκίας, βασικές προϋποθέσεις είναι η σωστή διάγνωση, η τήρηση των ενδείξεων και των αντενδείξεων καθώς και η χρήση ενός θεραπευτικού πρωτοκόλλου βήμα προς βήμα. Η θεραπεία της παχυσαρκίας απαιτεί μια δραστική αλλαγή συμπεριφοράς και τροποποίηση του τρόπου ζωής από την πλευρά του ασθενούς. Η θεραπεία παχυσαρκίας μεμονωμένα απο παρόχους υπηρεσίων υγείας συνηθως δεν αποδίδει. Νέοι τρόποι αντιμετώπισης που στηρίζονται σε μια διεπιστημονική θεραπευτική προσέγγιση που περιλαμβάνει ειδικούς παθολόγους, γαστρεντερολογους, χειρουργούς βαριατρικής, παρόχους ψυχικής υγείας και βέβαια διαιτολόγους έχουν αποδειχθεί επιτυχημένες. Η πρόληψη παρόλα αυτά παίζει πρωτεύοντα ρόλο, ειδικά στη χώρα μας, όπου η παιδική παχυσαρκία βρίσκεται σε ιδιαίτερα υψηλά επίπεδα και παρουσιάζει συνεχώς ανοδικές τάσεις. Το κύριο μέλημα σε αυτή την περίπτωση είναι στην πρόληψη, ιδιαίτερα στην παιδική και εφηβική ηλικία. Η εφαρμογή νέων στρατηγικών θεραπείας της παχυσαρκίας απαιτεί τις κοινές προσπάθειες του ιατρικού επαγγέλματος σε συνεργασία με κρατικούς και κοινωνικούς φορείς. Τελικά είναι σημαντικό να έχουμε πίστη στον εαυτό μας, ανεξάρτητα απο το εαν έχουμε περισσότερα ή λιγότερα κιλά απο αυτό που ορίζουν οι κατευθυντήριες οδηγίες ως ΄επιτρεπτά όρια’ , πρέπει όμως να λαμβανούμε υπόψη ότι οι ακραίες καταστάσεις έχουν δραστική επίδραση στην υγεία του οργανισμού.