Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μια προοδευτική φλεγμονώδης νόσος του παγκρέατος που επηρεάζει και τις δύο λειτουργίες του παγκρέατος, την εξωκρινή και την ενδοκρινή λειτουργία του. Η εξωκρινής λειτουργία είναι σημαντική για την έκκριση των απαραίτητων για την πεψη παγκρεατικών υγρών στο λεπτό εντέρου. Με την ενδοκρινή λειτουργία παράγονται από τα παγκρεατικά κύτταρα και διαχέονται στο αίμα του οργανισμού σημαντικές ορμόνες όπως η ινσουλίνη, η γλυκαγόνη και η σωματοστατίνη. Για παράδειγμα, όταν επηρεάζεται η εξωκρινή λειτουργία, οι ασθενείς θα παρουσιάσουν παγκρεατική ανεπάρκεια, σύνδρομο δυσαπορρόφησης με εμφάνιση σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών διαρροιών και απώλειας βάρους. Η παγκρεατική ανεπάρκεια προκύπτει όταν περισσότερο από το 90% του οργάνου έχει υποστεί βλάβη. Η επίπτωση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου και μπορεί να φτάσει το 85% σε σοβαρή χρόνια παγκρεατίτιδα. Από την άλλη πλευρά, η βλάβη της ενδοκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος επηρεάζει την παραγωγή των πολυ σημαντικών ορμονών που προαναφέρθηκαν και οδηγεί στην εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη.
Ποιες είναι οι κυριότερες αιτίες χρόνιας παγκρεατίτιδας?
Οι αιτίες της χρόνιας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνουν κατάχρηση αλκοόλ, απόφραξη του παγκρεατικού πόρου (κακοήθεια, πέτρες, τραύματα), γενετικά νοσήματα (κυστική ίνωση, κληρονομική παγκρεατίτιδα), χημειοθεραπεία και αυτοάνοσα νοσήματα όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) και η αυτοάνοση παγκρεατίτιδα. Νέες μελέτες διαπιστώνουν ότι οι ελλείψεις σε ορισμένες βιταμίνες και αντιοξειδωτικά μπορεί να σχετίζονται με τη εμφανίση της νόσου.
Η πιο κοινή αιτία είναι η κατανάλωση αλκοόλ. Το αλκοόλ αυξάνει την έκκριση πρωτεϊνών από τα κύτταρα του παγκρέατος προκαλώντας το παγκρεατικό υγρό να γίνει παχύρρευστο, οδηγώντας σε απόφραξη του πόρου, ίνωση και ατροφία του παγκρεατικού παρεγχύματος.
Συμπτώματα
Η χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί με πόνο στην κοιλιά. Τις πιο πολλές φορές ο κοιλιακός πόνος δεν έχει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και μπορεί να είναι ήπιος, παρατεταμένος ή να υπάρχουν χρονικοί περίοδοι χωρίς πόνο. Συνοδά συμπτώματα εμφανίζονται απο την μειωμένη παραγωγή των απαραίτητων συστατικών της πέψης απο το πάγκρεας, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια βάρους από ελαττωμένη απορρόφηση των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών από το λεπτό έντερο. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί. Μπορεί επίσης να εμφανίσουν ναυτία, έμετο και στεατόρροια (λιπαρά κόπρανα). Η δυσανεξία στη γλυκόζη ή ο σακχαρώδης διαβήτης είναι ένα άλλο εύρημα που εμφανίζεται συνήθως σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου
Κατά τη διάρκεια μιας οξείας φάσης, μπορεί να απαιτηθεί η νοσηλεία του ασθενή με χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων. Μερικές φορές μια μάζα μπορεί να ψηλαφηθεί ως ένδειξη παρουσίας ψευδοκύστης. Τα σημάδια υποσιτισμού είναι κοινά σε μακροχρόνιες περιπτώσεις.
Εργαστηριακές εξετάσεις.
Παρά το γεγονός ότι η αμυλάση ειναι ένα ένζυμο του οποίου οι τιμές επηρεάζονται ιδιαίτερα στην περίπτωση της οξείας παγκρεατίτιδας, σε περίπτωση χρόνιας παγκρεατίτιδας τα επίπεδα της μπορεί να αυξηθούν, αλλά είναι συνήθως φυσιολογικά. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι τιμές της αμυλάσης και της λιπάσης δεν πρέπει να θεωρούνται διαγνωστικές ούτε προγνωστικές. Ειδικές εξετάσεις αίματος, κοπράνων και ούρων θα δοθούν από τον θεράποντα ιατρό, σε περίπτωση που τίθεται η υπόνοια χρόνιας παγκρεατιτιδας
Απεικονιστικός έλεγχος
Η μαγνητική τομογραφία (ΜRI- MRCP) και ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι οι κορυφαίες διαγνωστικές απεικονιστικές μέθοδοι . Οι παραπάνω εξετάσεις μπορεί να αποκαλύψουν επασβεστώσεις, ίνωση, διάταση του παγκρεατικού πόρου ή απόφραξη του πόρου. Η παρακολούθηση θα μπορούσε επίσης να περιλαμβάνει τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας κοιλίας ως εναλλακτική πρόταση.
Η ERCP ήταν το παραδοσιακό τεστ εκλογής στη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας μέχρι πριν απο λίγα χρόνια. Ωστόσο, επί του παρόντος, πολλά νοσοκομεία και οι κατευθυντηριες οδηγίες μέγαλων γαστρεντερολογικών εταιριών τείνουν να χρησιμοποιούν μη επεμβατικές μεθόδους όπως η χρήση MRCP ή ενδοσκοπικού υπερήχου και χρησιμοποιουν την ERCP μόνο όταν απαιτείται θεραπευτική παρέμβαση.
Ο στόχος της θεραπείας είναι να μειωθεί ο κοιλιακός πόνος και να βελτιωθεί η δυσαπορρόφηση. Γενικά συνιστάται η κατανάλωση μικρών, συχνών γευμάτων χαμηλών λιπαρών μαζί με την αντικατάσταση λιποδιαλυτών βιταμινών και παγκρεατικών ενζύμων. Σε περιπτώσεις όπου η ανακούφιση από τον πόνο δεν επιτυγχάνεται με θεραπεία υποκατάστασης ενζύμων και τροποποίηση της διατροφής, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αρχικά μη-οπιοειδή αναλγητικά σχήματα πριν από την έναρξη δοκιμής οπιοειδών φαρμάκων. Νέες μελέτες δείχνουν κάποιο όφελος από τη χρήση τριγλυκεριδίων μέσης αλυσίδας.
Η συμπεριφορά του ασθενούς πρέπει να τροποποιηθεί για να αποφευχθεί η επιδείνωση της χρόνιας φλεγμονής του παγκρέατος. Οι ασθενείς πρέπει οπωσδήποτε να διακόψουν το αλκοόλ και να διακόψουν το κάπνισμα.
Συχνά απαιτείται νοσηλεία σε ασθενείς με χρόνιο πόνο και ανορεξία. Αυτοί οι ασθενείς συχνά χρειάζονται τη χορήγηση αναλγητικής θεραπείας και συμπληρωμάτων διατροφής. Τα παγκρεατικά ένζυμα λαμβάνονται συνήθως με τα γεύματα και βοηθούν στη μείωση του πόνου.
Ο ρόλος του ενδοσκόπου με τη χρήση ενδοσκοπικού υπερήχου και ERCP στην αντιμετώπιση επιπλοκών της χρόνιας παγκρεατίτιδας γίνεται στις παρακάτω περιπτώσεις:
1)Παγκρεατικές συλλογές, συρίγγια ή ψευδοκύστεις
2)Μηχανική απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου 3)Απόφραξη του παγκρεατικού πόρου απο επασβεστώσεις ή/και παγκρεατικούς λίθους
4)Στένωση του δωδεκαδακτύλου που οδηγεί σε απόφραξη της γαστρικής εξόδου
5)αιμορραγία κιρσών.
Η χειρουργική επέμβαση για την εκτομή του παγκρέατος μπορεί να παράγει καλά αποτελέσματα στα χέρια έμπειρων χειρουργών.Ο αποκλεισμός των κοιλιακών γαγγλίων μπορεί να πραγματοποιηθεί για τη μείωση του πόνου και μπορεί να γίνει με τη βοήθεια ενδοσκοπικού υπερήχου , σε συγκεκριμένες επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών
Επιπλοκές χρόνιας παγκρεατίτιδας
Η χρόνια παγκρεατίτιδα έχει αρκετές επιπλοκές, όπως:
1)Σχηματισμός ψευδοκύστης δηλαδή μίας κυστικής συλλογής υγρού στην περιοχή πέριξ του παγκρέατος
2)Επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας, ειδικά σε ασθενείς που συνεχίζουν να καταναλώνουν αλκοόλ
3)Θρομβώσεις μεγάλων αγγείων της κοιλιάς
4)Παρουσία υγρού ελεύθερα στην κοιλιακή χώρα(ασκίτης)
5)Ψευδοανευρύσματα (σπάνια σε αγγεία κοντά στο πάγκρεας)
6)Σακχαρώδης διαβήτης (αργότερα στην πορεία της νόσου)
Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του παγκρέατος.
Συμπεριφορική και εκπαίδευση των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα
Οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται με χρόνια παγκρεατίτιδα δευτερογενώς λόγω χρόνιας χρήσης αλκοόλ θα πρέπει να ενθαρρύνονται να αποφεύγουν το αλκοόλ (και να διακόψουν το κάπνισμα, εάν υπάρχει). Η παρακολούθηση των παραπάνω ασθενών πρέπει να είναι πολυ στενή.
Συνιστάται μια δίαιτα χαμηλών λιπαρών με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και υδατάνθρακες σε ασθενείς με στεατόρροια. Η πρόσληψη λίπους πρέπει να είναι μικρότερη από 20g/ημέρα Ωστόσο, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε δυσαπορρόφηση λιποδιαλυτών βιταμινών και επομένως, τα συμπληρώματα των παραπάνω βιταμινών δια του στόματος είναι απαραίτητα.
Συμπερασματικά
Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος που προκαλείται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της γενετικής προδιάθεσης και εξωτερικών παραγόντων. Διαφέρει από την οξεία παγκρεατίτιδα και οι παραπάνω 2 έννοιες δεν πρέπει να συγχέονται . Στην οξεία παγκρεατίτιδα, ο κοιλιακός πόνος έχει συνήθως ξαφνική έναρξη, ενώ η χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να έχει ανώδυνη πορεία ή να εμφανίζεται ένας ήπιος πόνος με επεισόδια υψηλής έντασης κοιλιακού άλγους. Η παθοφυσιολογία είναι επίσης διαφορετική μεταξύ των δύο ασθενειών, αλλά το πιο σημαντικό, ότι τα εργαστηριακά ευρήματα στη χρόνια παγκρεατίτιδα δεν περιλαμβάνουν υψηλά επίπεδα αμυλάσης και λιπάσης. Η MRCP και ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι το τεστ εκλογής στη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας και ο στόχος της θεραπείας είναι ο έλεγχος του πόνου και η διαχείριση της δυσαπορρόφησης από παγκρεατική ανεπάρκεια. Η σοβαρή παγκρεατική ανεπάρκεια πρέπει να αντιμετωπιστεί με αντικατάσταση ενζύμων, λιποδιαλυτές βιταμίνη και ισορροπημένη διατροφή και μικρά και συχνά γεύματα. Η ενδοσκοπική θεραπεία των επιπλοκών αποτελεί σημαντικό όπλο στα χέρια του γαστρεντερολόγου. Η χειρουργική θεραπεία πρέπει να συζητείται εκτενώς με τον ασθενή και μπορεί να δώσει -σε μερικές περιπτώτεις- λύση στο χρόνιο αυτό πρόβλημα του ασθενή. Τελικά , οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να αναπτύξουν ένα ευρύ φάσμα επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου του χρόνιου πόνου και οι πολλαπλές εισαγωγές στο νοσοκομείο δεν είναι ασυνήθιστες. Η διαχείριση των ασθενών γίνεται γενικά από μια ομάδα επαγγελμάτων υγείας που περιλαμβάνει χειρουργό, γαστρεντερολόγο, ακτινολόγο, αναισθησιολόγο, ψυχίατρο, διαιτολόγο και εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό. Για να μειωθεί η νοσηρότητα και η θνησιμότητα της διαταραχής, η έμφαση δίνεται σήμερα στην αλλαγή του τρόπου ζωής. Τόσο ο γαστρεντερολόγος όσο και ο ψυχίατρος διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στην εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με τις δυσμενείς επιπτώσεις του αλκοόλ και του καπνίσματος. Με την αποχή από το αλκοόλ, αυτοί οι ασθενείς μπορούν επίσης να λάβουν ανακούφιση από τον πόνο στο αρχικό στάδιο της νόσου. Οι ασθενείς που συνεχίζουν να πίνουν αλκοόλ, έχουν ποσοστό θανάτου 3 φορές υψηλότερο από εκείνους που δεν πίνουν αλκοόλ. Για όσους έχουν δυσαπορρόφηση, ο γαστρεντερολόγος θα πρέπει να συστήσει τη χρήση παγκρεατικών ενζύμων. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται σε πρόγραμμα απεξάρτησης από αλκοόλ. Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει επίσης να συστήσει βοηθήματα για τη διακοπή του καπνίσματος και την εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με τα οφέλη μιας υγιεινής διατροφής. Η παραπομπή σε ειδικό για τον πόνο είναι απαραίτητη καθώς πολλοί ασθενείς συνεχώς αναζητούν αναλγητική θεραπεία. Νοσηλευτικό προσωπικό και διαιτολόγοι που έχουν εξειδίκευση στην παραπάνω νόσο, θα πρέπει να παρακολουθούν αυτούς τους ασθενείς για να εκτιμήσουν το βαθμο στεατόρροιας και το σωματικό βάρος
Η συνεχής επανεκτίμηση και παρακολούθηση αυτών των ασθενών είναι απαραίτητη για να διασφαλιστεί ότι απέχουν από το αλκοόλ. Μόνο μέσω μιας ομαδικής προσέγγισης μπορεί να μειωθεί η νοσηρότητα της χρόνιας παγκρεατίτιδας.
Το αποτέλεσμα για τους ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως το κάπνισμα, η ηλικία κατά τη διάγνωση, η χρήση αλκοόλ, η παρουσία ηπατικής νόσου και άλλες συννοσηρότητες. Τα δεδομένα δείχνουν ότι στα 10 χρόνια από τη διάγνωση της νόσου, το 70% των ασθενών που ακολουθούν τις οδηγίες των θεραπόντων ιατρών έχουν μια αξιοπρεπή ποιότητα ζωής και στα 20 χρόνια, περίπου το 40% έως 50% ζει χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Επιπλέον, οι ασθενείς με χρόνια εκτεταμένη παγκρεατίτιδα έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του παγκρέατος στο μέλλον. Τέλος, περίπου το ένα τρίτο των ασθενών θα εμφανίσουν σακχαρώδη διαβήτη.